作 者：碼萬祺        所屬工作機構：        摘 自：睿保網

美國健康儲蓄賬戶（HSA）：個人將錢存入健康儲蓄賬戶，賬戶里的錢可用在保險允許的醫療花費，如買藥、牙科、眼科等。如果會員想要將錢取出，則需要交稅。HSA是和高免賠額的商業保險進行組合使用。根據2019年平臺Lively的數據報告，93%的HSA資金是用來支付日常醫療開支。

早在2010年，《社會保險法》修訂中提到，“基本養老保險實行社會統籌與個人賬戶相結合”，而在基本醫療保險中，未提及醫保個人賬戶。此舉被視為對職工醫保個人賬戶進行改革苗頭。2012年4月，青島市職工醫保城鎮職工醫保就進行了微調，劃入個人賬戶的資金比例下降了0.3個-0.5個百分點，同時門診醫療費封頂線提至1600元，報銷比例再提高10個百分點。

分析：醫保待遇支付假如有發展分歧，是傾向“保住院”、三重保障、大病大額呢？還是傾向“保門診”、健康管理、家庭醫生呢？存在豐富的辯證：一是兩者都貴，都不易管理；二是“保住院”緩解“大病扛”，“保門診”解決“小病拖”。三是鼓勵分級診療，實際上可能平移“保住院”“保門診”的需求邊界。四是“保住院”“保門診”通過支付改革可能都保到。

“都保到”，就憑醫保這點錢、這點人？商保笑了?！岸急５健?，必然有結構調整、結果實現，不用笑。逐步地按支付方式付費、按需求選擇付費、按療效付費，不再過多地按項目付費、按供給側意圖付費。道阻且長，何其遠！商?？梢宰鍪裁矗捍蟛♂t療險、重疾險；健康管理權益、產品。醫保能不能做這些？也能。那醫保商保會不會矛盾？不會，相互借力銜接補充。

世界和平萬歲！

在城鎮職工醫保全面推開的過程中，板塊式支付充分引入需方控費機制，強調需方必須承擔更多個人健康管理的責任。林楓指出，盡管吸取板塊式的一些經驗，但是鎮江醫保逐步引入總額控制、人頭付費、床位日付費等。實行板塊式支付的地區，也不得不去“打補丁”，遴選出相當部分的慢性疾病和特殊病種，建立患者申請審批制度，用統籌基金支付符合資質的患者支付費用，彌補上述問題。

如果考慮到門急診人次在過去二三十年間的增長，門診醫療費用支出的增加更是明顯。門診費用繼續增長，參保人迫切需要醫保進行適當補償。付曉光、萬泉2021年曾撰文指出，2019年職工醫保統籌基金中用于住院待遇支出約為5409.6元，包括門診在內的其他待遇支出約為1881.6億元。按照他們預估，八成左右可能用于門診，約為1500億元，在統籌基金支出中的比例超過兩成。北京、天津、上海、浙江四省市，2019年職工醫保人群門診總費用占當地總醫療費用比重在52%-64%。

分析：以質量和效率為中心，這是底層邏輯，是生產力發展的策源要求。要談錢，但不能只談錢。

慢特病、單列支付是不同的：

單列支付可能籌資復雜，比如罕見病用藥保障籌資可能包括慈善捐贈，其實適宜單列支付。

門診慢病、特病有區分，門診慢病待遇享受人數肉眼可見地劇烈增長，而特病人數較可控。

這些小統籌、小中型管理，就是為了“服務好”“效率高”。

進一步引申，門診慢病、特病、單列支付的某些病種，有時還需要就醫輔助或特殊處方（比如藥品配送），為行動不便的不幸患者提高可及以及便利性。這算什么？這算精細化管理與服務。

以質量和效率并重，堅持“服務好”“效率高”，商保、創新支付寧可無償去幫助醫保提供一些少量服務，就為圖個人氣。未來，做好無論醫保和商保，恐怕都從表面到骨子里要“服務好”。

林楓指出，“門診共濟統籌建立之后，有如千軍萬馬進來使用醫?；?。面對海量的小額費用支付，醫保在供方控費、供方行為監管上尤其需要加強。門診支付也要明確優先保障目標，避免陷入通道式的弊端中?！?/span>

“醫保支付改革，從住院擴展到門診，才能實現閉環管理?！苯鹑A市醫保局邵寧軍告訴《中國醫院院長》。金華市從2020年開始推出門診人頭包干和APG點數支付改革，帶動浙江全省同步推行大規模門診支付改革。

廖藏宜指出，普通門診可以按人頭付費；日間手術以開展微創手術為主，可以探索單病種付費；日間病房以開展腫瘤化療、腎病透析為主，可按照住院待遇進行管理，按照DRG、DIP支付。

分析：面對“猶如千軍萬馬進來、海量的小額費用”且“小額費用”已單次到大幾百塊。醫保支付管理怎么做？首先想到要狠抓。退一步想，抓不如放。一是醫?！邦A備了一些錢”，有放的資金準備；二是醫?！耙獓L試一些支付方式方法”，放進來再抓管控。

提出一個開放式問題：所有門診醫生，道理上都是家庭醫生，可行不可行？因為這些門診患者都憂心忡忡從家來、信誓旦旦回家去。因為通常意義上的家庭醫生也不是總要、必須到患者家中問診。不是阿Q精神，但我們一下子解決了家庭醫生不足，同意么？

不同意，好的。不是我們隨便說一下、認為一下，門診醫生就變成家庭醫生了。還要看門診醫生為患者提供了哪些具體服務、獲得了哪些具體效果、發生了多少醫療費用。因為評判家庭醫生發展成熟度、可持續的維度就是包括但不限于這些。家庭醫生有必要。

回到“抓不如放”：一是鼓勵門診醫生承擔家庭醫生功能，暫且將他們視為家庭醫生；二是將家庭醫生與按人頭付費方式的結合作為主流探索。三是真正要解放思想、實事求是，在家庭醫生供需場景下，按支付方式付費、按需求選擇付費、按實際發生付費等。

不搞計劃經濟，計劃是工具，不是目的。家庭醫生與支付方式的結合，從管理上是實的，收入不一定實現。唯此，才符合質量與效率在家庭醫生、所有醫生之間的公平。涉及住院、門診的不同支付方式之間有區別、銜接、效率檢查，總之，是實現更加地敏捷。

感謝中國醫院院長平臺對本文的啟發。

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